Понятия "нестраховой случай" и "отказ в выплате страхового возмещения". Когда событие не признается страховым случаем Когда событие не признается страховым

Обзор судебной практики обжалования отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам страхования от несчастных случаев и болезней (риска утраты трудоспособности вследствие наступления инвалидности 1, 2 группы), оформляемых гражданами при получении кредитов

Столярова Анастасия, корпоративный юрист

[email protected]

При оформлении кредита в банке граждане, как правило, вступают в договорные отношения с банком и страховой организацией по добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней. В статье рассматриваются некоторые примеры обжалования отказа страховых компаний в выплате страхового возмещения при наступлении страхового случая в виде наступления инвалидности 1, 2 группы.

Отношения по страхованию с участием граждан регулируются нормами главы 48 ГК РФ, Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

По условиям договора страхования от несчастных случаев и болезней страховая организация обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую банком, выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью застрахованного лица (заёмщика банка). Такой договор является договором личного страхования, выгодоприобретателем по договору является банк.

Отношения сторон могут быть оформлены договором страхования жизни и здоровья заёмщиков, договором коллективного страхования заёмщиков, договором группового страхования заёмщиков или иным образом. Условия страхования, кроме договора, могут содержаться в правилах страхования, условиях участия в программе коллективного страхования, заявлении на страхование и иных документах.

При страховании от несчастных случаев и болезней одним из рисков, покрываемых договором, является потеря трудоспособности по причине установления застрахованному лицу инвалидности 1, 2, реже 3 группы в результате несчастного случая или болезни.

Это означает, что в случае признания заёмщика инвалидом 1, 2 группы страховая организация обязуется выплатить банку оставшуюся сумму задолженности, которую не может погасить заёмщик из-за утраты трудоспособности. Банк в таких спорах привлекается в качестве третьего лица, заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, реже (как правило, при взыскании крупных сумм) выступает истцом в арбитражном процессе.

Рассмотрим два распространённых основания, которые используют страховые компании для уклонения от выплаты страхового возмещения:

страховое событие не признаётся страховым случаем;

страхователь при заключении договора сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков.

Применительно к рассматриваемому виду страхования страховым случаем является признание заёмщика инвалидом 1, 2-й группы при определённых договором условиях.

Сам факт признания инвалидности подтверждается справкой учреждения МСЭ и, как правило, не оспаривается страховщиком. Однако в практике есть случаи признания недействительности акта освидетельствования (решение Октябрьского районного суда г. Санкт-Петербурга от 22.03.2012 и апелляционное определение по делу № 2-213/12) или случаи переквалификации группы инвалидности с предусмотренной договором на более лёгкую (апелляционное определение ВС Республики Дагестан от 24.03.2014 по делу № 33-756/2014).

Гораздо чаще отказ признать страховое событие страховым случаем основывается на деталях определения страхового случая в договоре (правилах и т. п.), и здесь важно учитывать буквальные формулировки.

Например, инвалидность заёмщика была установлена по причине психического заболевания, впервые диагностированного в период действия договора. Страховая компания отказала в выплате, так как по условиям страхования выплата не производится, если «страховой случай произошёл в результате причин, прямо или косвенно вызванных психическим заболеванием застрахованного». Представитель истца обратил внимание суда на то, что инвалидность наступила вследствие самого возникновения психического заболевания, а не по причинам, им вызванным; суд согласился с доводами истца (решение Дорогомиловского районного суда г. Москвы от 27.01.2012, судья Гаврилина С.А.).

В другом решении страховым случаем по договору считалось получение инвалидности только в результате несчастного случая, а не болезни; однако страховщик неоднозначно сформулировал понятие «несчастный случай», что позволило суду посчитать понятие «болезнь» подпадающим под определение несчастного случая применительно к договору (решение Мещанского районного суда от 19.04.2011 по делу № 2-2051/11).

Полезно обращать внимание на определения страхового случая в договоре и правилах страхования (полисе) - если они не идентичны, преимущество имеют формулировки правил (полиса) (ч. 2 ст. 943 ГК РФ): истица стала инвалидом в результате заболевания, однако в договоре страховым случаем считалось наступление инвалидности только в результате несчастного случая, между тем как в Правилах такого сужающего уточнения не имеется. Суд признал наступление страхового случая (см. апелляционное определение Самарского областного суда от 25.03.2014 № 33-3010/2014).

Очень большое значение имеет время первичной диагностики заболевания, повлёкшего инвалидность. Как правило, страховые компании берут на себя риск возникновения инвалидности у заёмщика вследствие заболевания, возникшего и / или диагностированного после вступления договора страхования в силу.

Это условие относится к «составу» страхового случая и может быть указано как непосредственно в определении страхового случая, так и уточняться в соответствующих разделах правил или условий страхования.

Как правило, при таком условии в договоре и доказанности существования заболевания до заключения договора суды выносят решения в пользу страховых компаний (решение Симоновского районного суда г. Москвы от 01.12.2010 по делу № 2-5584/10).

Есть решения, вынесенные в пользу страхователей. Предметом доказывания по таким делам обычно является отрицание причинно-следственной связи между ранее диагностированным заболеванием и наступившей инвалидностью. Для доказывания назначается медико-санитарная экспертиза, привлекаются эксперты, изучаются записи в медицинских документах.

В кассационном определении Санкт-Петербургского городского суда от 25.11.2011 рег. № 33-15970/2011 по делу № 2-2979/11 при том, что «на момент страхования …ответчик страдал хроническим активным гепатитом «С», алкогольной болезнью, варикозной болезнью вен нижних конечностей, хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью лёгких, дыхательной недостаточностью 2-й степени, ожирением… допрошенные в ходе разбирательства по делу эксперт и специалист не смогли подтвердить… что инвалидность ответчику установлена в связи с этим заболеванием». В апелляционном определении Ульяновского областного суда от 06.11.2012 по делу № 33-3464/2012: «Суд правильно установил, что основной причиной установления истцу инвалидности явилось не имевшееся у неё до заключения договора страхования заболевание «1», а последствия перенесённой операции… суд первой инстанции, делая указанный выше вывод, правильно руководствовался пояснениями, данными в судебном заседании специалистом С*** - врачом-терапевтом Бюро МСЭ № 2, согласно которым само по себе заболевание у Маершиной О.В. не могло явиться причиной установления ей *-й группы инвалидности; заболевание «1» является широко распространённым, однако оно далеко не всегда приводит к развитию других, более тяжёлых заболеваний, ведущих к установлению инвалидности… Доказательств того, что заболевание «2» явилось следствием заболевания «1», в суды первой и второй инстанции ответчиком не предоставлено». Аналогичные выводы содержит апелляционное определение Липецкого областного суда от 05.12.2012 по делу № 33-2894/2012.

В некоторых случаях удаётся доказать, что ранее установленный диагноз был лишь предварительным (решение Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 04.06.2010 по делу № 2-55/10).

Другим основанием отказа в выплате страхового возмещения является сообщение страхователем заведомо ложных сведений о состоянии своего здоровья при заключении договора (п. 3 ст. 944 ГК РФ). Чаще всего это основание бывает предметом встречного иска страховой компании после обращения страхователя или заёмщика с иском об обжаловании отказа в выплате. Предметом такого иска является признание договора страхования недействительным на основании п. 2 ст. 179 ГК РФ как сделки, совершённой под влиянием обмана.

Напомним, что обычно при заключении договора страхования гражданину предлагается заполнить заявление и / или анкету, содержащую вопросы страховщика, ответы на которые он посчитал имеющими существенное значение для определения страхового риска. При страховании трудоспособности это вопросы о наличии у гражданина серьёзных заболеваний и расстройств (онкологических, гипертонических, диабетических, психических, ВИЧ и СПИДа, цирроза печени и т. п.), об обращении в медучреждения по поводу этих заболеваний.

Если гражданин не предоставил сведения о заболеваниях, не указанных в запросе страховщика, - имеет место непредоставление сведений, при этом страховщик не имеет права признавать договор недействительным. Здесь уместно применение ст. 945 ГК РФ об имеющейся у страховщика возможности (праве) проверить полноту и достоверность предоставленных сведений.

Относительно применения ч. 2 ст. 945 ГК РФ мнения судов противоположны. Часть решений содержит формулировку о том, что это «является правом, а не обязанностью страховщика», в других решениях суды считают, что коммерческий риск последствий, связанных с неполным выяснением всех необходимых обстоятельств, несёт страховщик как профессиональный участник рынка ценных бумаг (Постановление ФАС СЗО от 24.12. 2013 по делу № А45-6949/2012).

Для страховщика непредоставление сведений о заболевании обычно «перекрывается» включением в страховые случаи условия о страховании только от болезней, диагностированных во время действия договора. Однако если застрахованным риском является инвалидность, наступившая в результате обострения или прогрессирования уже имеющихся заболеваний, о которых страхователь сообщил при заключении договора, - применение ч. 2.ст. 945 ГК РФ имеет важное правовое значение.

Если гражданин ответил «нет» на вопросы о наличии конкретных заболеваний, реально имеющихся у него, - имеет место предоставление ложных сведений, и в этом случае логичны и правомерны ссылки страховщика и судов на презумпцию добросовестности страхователя и указание, что проверка сведений является правом, а не обязанностью страховщика, иначе опрос заёмщика без последующей проверки во многом теряет смысл; с другой стороны - это действительно риск страховщика, принимаемый на себя по его усмотрению.

В основном суды общей юрисдикции выносят решения в пользу страховых компаний (решение Черемушкинского районного суда г. Москвы от 11.01.2012 по делу № 2-96/12, решение Вахитовского районного суда г. Казани от 27.02.2012 по делу №2-261/2012). Однако стоит обратить внимание, что в вопросе применения ст. 945 ГК РФ более жёсткой по отношению к страховщику является позиция арбитражных судов (когда сторонами по делу выступают банк и страховая организация): «В соответствии с п. 2 ст. 945 ГК РФ при заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Данное право страховщика дополнено обязанностью, установленной ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», согласно которой событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Таким образом, бремя истребования и сбора информации о риске лежит на страховщике, который должен нести риск последствий заключения договора без соответствующей проверки состояния здоровья страхуемого лица, выявления обстоятельств, влияющих на степень риска. При этом, как разъяснено в пункте 14 информационного письма Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 № 75, в случае недостаточности сообщённых страхователем существенных обстоятельств либо сомнений в их достоверности страховщик мог сделать письменный запрос в адрес страхователя (другого лица или в компетентный орган) для их конкретизации. В рассматриваемом случае страховщик такой запрос не направлял и не воспользовался своим правом проверить состояние здоровья Козлова А.Р., а также достаточность представленных им сведений. Ссылка подателя жалобы на положения статьи 10 ГК РФ о добросовестности участников гражданских правоотношений не может быть принята во внимание, поскольку страховщик является лицом, осуществляющим профессиональную деятельность на рынке страховых услуг, и вследствие этого более осведомлен в определении факторов риска» (Постановление 18 AAC от 01.04.2013 по делу № А07 18201/2011).

Также суды по-разному оценивают доводы заявителей-граждан об отсутствии умысла на введение в заблуждение страховщика с целью получения выгоды. Есть решения, в которых такой умысел признаётся обязательным для квалификации действия заёмщика как обмана. Например, СК Ростовского областного суда посчитала, что «суд … пришёл к обоснованному выводу о недоказанности истцом ОАО «Страховая группа МСК» обстоятельств, имеющих в заявленном споре правовое значение в силу ст. 944 ГК РФ. Так, по смыслу вышеприведенной нормы сообщение страхуемым лицом заведомо ложных сведений - это не просто неправильная информация относительно состояния его здоровья на момент заключения договора, а действия, совершённые с целью обмана страховщика». Аналогичные выводы содержатся в апелляционном определении СК Волгоградского городского суда от 05.07.2012 по делу № 33-6157/12.

Другие суды приходят к противоположным выводам, например Басманный районный суд г. Москвы в решении от 28.02.2011 по делу № 2-111/11: «Доводы представителя 3-го лица ОАО «ТрансКредитБанк» о том, что в действиях страхователя отсутствовала противоправная цель, а также умысел ввести в заблуждение страховщика, не являются основанием к отказу в удовлетворении встречного иска».

Объём статьи позволяет сделать анализ лишь некоторых случаев из судебной практики с ограниченным количеством примеров. Однозначно можно сделать вывод, что судебная практика по обжалованию отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам личного страхования от несчастных случаев и болезней при заключении кредитных договоров довольно обширна, но, при наличии основных тенденций, всё же далека от единообразия и мало закреплена решениями высших судов.

(кликните, чтобы открыть)

Даже являясь профессиональным водителем, вероятность побывать в ДТП достаточно высока. И что же делать после ДТП пострадавшему? Когда событие не признается страховым случаем ?

Чтобы получить возмещение ущерба от аварии, следует четко знать:

Важно понимать, что делать если

Что делать после ДТП пострадавшему

Европротокол при ДТП в 2019 году, сумма ущерба

Европротокол при ДТП — это самостоятельное оформление ДТП его участниками без вызова сотрудников ГИБДД. Оформление европротокола становится возможным, когда:

в аварии участвуют не более двух транспортных средств;
все участники ДТП застрахованы на момент аварии и имеют полисы ОСАГО;
отсутствует вред, нанесенный жизни и здоровью участников ДТП;
обе автомашины находятся в пределах своих полос движения.

Сумма страхового покрытия ущерба при оформлении ДТП по европротоколу в 2019 году не превышает 50 тыс. рублей.

Как получить страховку после ДТП

Многие задумываются о том, как получить страховку ОСАГО после ДТП. Что делать, если наступил страховой случай? Первым делом стоит обратиться в полицию и только туда. Однако если в ДТП пострадавших нет, водители имеют полное право самостоятельно составить схему аварии, и приехать в ближайшее отделение полиции, чтобы оформить ДТП.

Документы для страховой после ДТП

Для получения выплат страховки при ДТП в свою страховую организацию необходимо предоставить:

заявление на страховую выплату;
протокол, составленный инспекторами ГИБДД;
заполненное от руки извещение о ДТП;
справка о ДТП;
паспорт;
СТС автомобиля;
права на управление транспортным средством;
в случае, если автомобиль управлялся по доверенности, то ее копия;
любые платежные квитанции, имеющие отношение к аварии (например, эвакуатор);
отчет об оценке транспортного средства;
реквизиты счета для перечисления выплаты.

Выплата страховки ОСАГО при ДТП

Однако для того, чтобы выплата страховки при ДТП была получена в максимально короткое время, лучше всего не договариваться самостоятельно с другим участником (участниками), а сразу звонить в страховую компанию объяснять ситуацию на месте или же вызывать эксперта. Номер, по которому стоит звонить в таких случаях, есть на полисе, а у крупных страховых компаний горячие линии работают круглосуточно.

По телефону сообщается вся необходимая для страховой компании информация. Если страховая компания не отправляет на место аварии эксперта стоит самостоятельно сфотографировать место ДТП и автомобили участников, что значительно ускорит процесс получения выплаты.

После того как ДТП было оформлено в полиции выдают протокол ДТП, с которым необходимо как можно тщательнее ознакомиться перед его подписанием. В протоколе указывается вся информация об аварии, и, если она не соответствует действительности, нужно незамедлительно требовать переписи всего протокола. Если этого не сделать страховая выплата может быть значительно меньше требуемой.

После того как обе стороны подписали протокол, его копию необходимо отнести в страховую компанию, чтобы она уже начала свое разбирательство. Стоит отметить, что возмещение ущерба предоставляется только невиновной стороне. В протокол ДТП заносятся сведения о том, кто из водителей является виновным в данном происшествии (бывает случаи, в которых нет виноватого водителя). И невиновный водитель при правильном порядке действий может без особых проблем получить выплату страховки ОСАГО при ДТП.

Когда ДТП не признается страховым случаем

В статье 6 Закона об ОСАГО указаны ситуации, когда событие не признается страховым случаем:

Когда ущерб нанесен одним транспортным средством, а ОСАГО оформлено на другой автомобиль. Страховое покрытие действует исключительно на автомашину, на которую выписан полис;
Не возмещаются упущенная выгода или моральный вред;
Загрязнение окружающей среды;
Не возмещаются потери работодателя, понесенные им в результате возмещения ущерба, нанесенного работнику его предприятия;
Ущерб, полученный при разгрузке и погрузке;
Урон, нанесенный автомашине виновника аварии, возмещению не подлежит;
Ущерб, нанесенный перевозимым грузом, если грузоперевозчик должен иметь страховой полис;
Если вред нанесен в ходе испытаний, спортивных мероприятий, учебной езде, проводимой в соответствии с правилами;
Вред жизни и здоровью работников при исполнении ими своих трудовых обязанностей, компенсируемый иными видами страхования;
Не возмещается уничтожение или повреждение материальных ценностей, в том числе имеются в виду и культурные ценности (здания, сооружения, произведения искусства и т.п.).

В данной инструкции изложены основные функции сайта, и как ими пользоваться

Здравствуйте,

Вы находитесь на странице инструкции сайта Тестсмарт.
Прочитав инструкцию, Вы узнаете функции каждой кнопки.
Мы начнем сверху, продвигаясь вниз, слева направо.
Обращаем Ваше внимание, что в мобильной версии все кнопки располагаются, исключительно сверху вниз.
Итак, первый значок, находящийся в самом верхнем левом углу, логотип сайта. Нажимая на него, не зависимо от страницы, попадете на главную страницу.
«Главная» - отправит вас на первую страницу.
«Разделы сайта» - выпадет список разделов, нажав на один из них, попадете в раздел интересующий Вас.

На странице билетов добавляется кнопка "Билеты", нажимая - разворачивается список билетов, где выбираете интересующий вас билет.

«Полезные ссылки» - нажав, выйдет список наших сайтов, на которых Вы можете получить дополнительную информацию.

В правом углу, в той же оранжевой полосе, находятся белые кнопки с символическими значками.

Первая кнопка выводит форму входа в систему для зарегистрированных пользователей.
Вторая кнопка выводит форму обратной связи через нее, Вы можете написать об ошибке или просто связаться с администрацией сайта.
Третья кнопка выводит инструкцию, которую Вы читаете. :)
Последняя кнопка с изображением книги (доступна только на билетах) выводит список литературы необходимой для подготовки.

Опускаемся ниже, в серой полосе расположились кнопки социальных сетей, если Вам понравился наш сайт нажимайте, чтобы другие могли так же подготовиться к экзаменам.
Следующая функция «Поиск по сайту» - для поиска нужной информации, билетов, вопросов. Используя ее, сайт выдаст вам все известные варианты.
Последняя кнопка расположенная справа, это селектор нажав на который вы выбираете, сколько вопросов на странице вам нужно, либо по одному вопросу на странице, или все вопросы билета выходят на одну страницу.